Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы
на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходы
на приобретение медикаментов, расходы на реабилитацию и другие. Система
страхования и его инструменты позволяют компенсировать полностью или частично
указанные расходы.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к
обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования безотносительно к тому, существует ли в той или иной стране система обязательного медицинского страхования.

Введение в Российской Федерации новых хозяйственных механизмов в здравоохранении,
в том числе за счет использования средств медицинского страхования, обусловило
изменение системы финансирования медицинской помощи.

Чтобы более точно уяснить российскую систему добровольного медицинского страхования,
ее достоинства и недостатки, обратимся прежде всего к зарубежной теории и практике
осуществления данного вида страхования. При этом важно учитывать, что система
медицинского страхования в той или иной стране во многом предопределяется системой
здравоохранения, то есть является она платной, бесплатной или комбинированной.

Каждое государство, таким образом, приняло на себя ответственность за организацию
и финансирование медицинской помощи, создав такую систему социального страхования,
которая приспособлена к социальной, экономической и политической ситуации, сложившейся в нем. В то же время развитие системы обязательного страхования, сколь сильной бы она ни была, не остановило появление добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере
частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных
его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными
в определенную программу медицинского страхования.

Обычно стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если
застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай: в состоянии
алкогольного, наркологического или токсического опьянения; в результате совершения застрахованным
умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с
повреждением здоровья

Зарубежная страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному
лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи

Во многих странах добровольное медицинское страхование служит не альтернативой,
а дополнением обязательному медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает
предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях и по более высоким ценам.
Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении
квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными клиниками
в рамках добровольного медицинского страхования. При этом в качестве основных
методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования,
каждый в отдельности или комбинированно:
а) по фактически произведенным затратам;
б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов
(издержек);
в) за пролеченного больного по нормативным показателям;
г) путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности
стационара.
В результате длительных исследований и сбора статистических материалов, тщательного
исследования рынка спроса на услуги добровольного медицинского страхования,
а также соотношения между собой системы добровольного и обязательного медицинского
страхования частные страховщики разработали определенную структуру полисных
обязательств - структуру страхового покрытия, которая позволяет оплачивать широкий
спектр медицинских расходов с учетом индивидуальных запросов потребителей.

Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры
страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:
а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,
б) расходы на амбулаторное лечение,
в) на стоматологическую помощь, а также
г) на приобретение лекарств.

В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также
включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной
трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип
прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и
заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обоснования
и доказывания объема (размера) потери дохода.

Структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхования,
помимо видов медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т.п.), возможно,
перечня медицинских услуг, видов расходов по ним (только расходы по медицинским
услугам или так называемые «связанные» расходы), включает в себя также и перечень исключений.
Поскольку российские страховщики, осуществляющие добровольное медицинское
страхование, используют довольно стандартный перечень обпщх исключений, мы рассмотрим
его ниже при анализе российской практики добровольного медицинского страхования.

Для теории и практики зарубежного добровольного медицинского страхования характерны
четыре очень важных базовых элемента, которые отличают ее от российской

Как отмечалось в начале настоящей главы, начало развитию добровольного медицинского
страхованя положено с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года
№ 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1). В законе даны определения добровольного медицинского страхования, указаны его виды, названы возможные страхователи, определено содержание договора страхования,
дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанностей,
порядка получения лицензий на право осуществления добровольного медицинского страхования,
определены источники средств добровольного медицинского страхования и порядок
установления размера взносов, тарифов на медицинские услуги.

Российской страховой организации приходится довольно тщательно «планировать» страховые
выплаты по договорам добровольного медицинского страхования, в том числе с
учетом способа расчетов, предусмотренные по договору между медицинским учреждением
и страховой организацией по оказанию медицинских услуг клиентам страховщика.

Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес
лица, о страховании которого заключен договор страхования (застрахованного лица), связанный
с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские
учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования.

В свою очередь, неотъемлемой частью договора об оказании медицинских услуг застрахованным,
заключенного между страховщиком и медицинским учреждением, являются тарифы
(прейскуранты) на медицинские услуги.

Этот же закон дает четкую квалификацию требованиям, которые предъявляются к
таким медицинским учреждениям, а именно: это должны быть медицинские учреждения,
получившие лицензию и(или) аккредитацию на осуществление своей деятельности на территории РФ. Статья 21, в частности, под лицензированием (аккредитацией) медицинской деятельности понимает:
«Лицензирование — это вьщача государственного разрешения медицинскому учреждению
на осуществление им определенньвс видов деятельности и услуг по программам обязательного и
добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения
независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии,
создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации
из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских
ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений)».

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие,
предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее
в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность
страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной
компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением
его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу
медицинского страхования.

По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заключен на условиях

Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произвести
страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные

Статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к
которым относятся:
а) сведения о застрахованном лице;
б) сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (страхового
случая);
в) о размере страховой суммы;
г) о сроке действия договора.

Систематизируя основные тенденции развития добровольного медицинского страхования
в России, следует отметить, что медицинские и страховые услуги занимают два первых
места в списке неудовлетворенных потребностей российского среднего класса"**: Основу добровольного
медицинского страхования в России составляют комплексные полисы, которые
не только включают различные виды базовых медицинских услуг (амбулаторные, поликлинические,
стационарной и скорой помощи), но и позволяют выбрать лечебное учреждение.
Помимо базовых услуг, предлагаются и услуги круглосуточных диспетчерских служб (например, диспетчерская медицинская служба «ТИМ Ассистанс» компании Ингосстрах), диспансеризация, профилактика.